Loading...
6 OAKLAND STREET - ASBESTOSMassachusetts Department of Environmental Protection eDEP Transaction Copy Here is the file you requested for your records. To retain a copy of this file you must save and/or print. Username: Transaction ID: Document: Size of File: Status of Transaction: Date and Time Created: Note: This file only includes forms that were part of your transaction as of the date and time indicated above. If you need a more current copy of your transaction, return to eDEP and select to “Download a Copy” from the Current Submittals page. 1042671 8/24/2018:10:44:14 AM 230.87K ABCALLEN AQ 04 - Asbestos Removal Notification Form ANF-001 In Process Massachusetts Department of Environmental Protection BWP AQ 04 (ANF­001) PreForm Asbestos Notification Form This is a revision to an existing form. Project ID for existing form to be revised: This job is being conducted under a Blanket Permit. MassDEP assigned Blanket Authorization ID: This job is being conducted under a Non Traditional Abatement Work Practice Permit. MassDEP assigned Non Traditional Work Practice Authorization ID: This job does not require the use of an asbestos contractor licensed by the MA Department of Labor Standards because (please check one box below): This job involves breaking, shearing or slicing of non­friable asbestos­containing material only (e.g. cement shingles/panels, cement pipe, asphalt roofing or siding, vinyl floor tiles, etc.) in a manner that does not generate asbestos dust or render the material friable, as allowed by the Department of Labor Standards (DLS) at 453 CMR 6.13(2)(a)5. All work must be done in compliance with the applicable regulations at 310 CMR 7.15; or This job involves work on asbestos containing material that is classified by the Department of Labor Standards (DLS) as a ‘Small­Scale Asbestos Project,’ an ‘Asbestos­Associated Project’, or an ‘Asbestos Response Action’ by qualified ‘in­house’ personnel as allowed by the Department of Labor Standards (DLS) at 453 CMR 6.00, and will be performed in accordance with all the requirements of 453 CMR 6.13 (1)(a), 453 CMR 6.13 (2)(a)1. and 3., and 453 CMR 6.14 (1)(a), as applicable. All work must be done in compliance with the applicable regulations at 310 CMR 7.15. None of the above conditions apply, generate a new form. Revised: 11/13/2013 Page 1 of 1 Revised: 11/13/2013 Page 4 of 4 Massachusetts Department of Environmental Protection BWP AQ 04 (ANF­001) Asbestos Notification Form 100292920 Asbestos Project # Project Revision Project Cancellation Instructions 1. All sections of this form must be completed in order to comply with MassDEP notification requirements of 310 CMR 7.15 and Department of Labor Standards (DLS) notification requirements of 453 CMR 6.12 MassDEP Use Only Date Received Note: Temporary storage of Asbestos containing waste material is only allowed at the place of business of a DLS licensed Asbestos contractor or a transfer station that is permitted by MassDEP and operated in compliance with Solid Waste Regulations 310 CMR 19.000 Note: Contractor must sign this form for DLS notification purposes A. Asbestos Abatement Description 1. Facility Location: 6 OAKLAND ST. SALEM MA 01970 6 OAKLAND ST. a. Name of Facility b. Street Address SALEM MA 01970 9787449059 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone HEIDY PORTER HOMEOWNER g. Facility Contact Person Name h. Facility Contact Person Title Worksite Location:BASEMENT i. Building Name, Wing, Floor, Room, etc. 2. Is the facility occupied?a. Yes b. No 3. Is this a fee exempt notification (city, town, district, municipal housing authority, state facility, or owner­occupied residential property of four units or less)?a. Yes b. No 4. Blanket Permit Project Approval, if applicable: Approval ID # 5. Non­Traditional Asbestos Abatement Work Practice Approval, if applicable:Approval ID # 6. Asbestos Contractor: ATLANTIC BAY CONTRACTING COMPANY INC 100 HANO STREET a. Name b. Address ALLSTON MA 02134 6177824986 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone AC000309 h. Contract Type:1. Written 2. Verbal g. DLS License # 7.ANA WHITE AS902884 a. Name of Contractor's On­Site Supervisor/Foreman b. DLS Certification # 8.PAUL NEVINS AM900334 a. Name of Project Monitor b. DLS Certification # 9.EMSL ANALYTICAL  INC AA000188 a. Name of Asbestos Analytical Lab b. DLS Certification # 10. 9/17/2018 9/18/2018 a. Project Start Date (MM/DD/YYYY)b. End Date (MM/DD/YYYY) 8AM­5 PM N/A c. Work Hours ­ Monday Through Friday d. Work Hours ­ Saturday & Sunday Revised: 11/13/2013 Page 1 of 4 A. Asbestos Abatement Description: (cont.) 12. Abatement procedures (check all that apply): a. Glove Bag b. Encapsulation c. Enclosure d. Disposal Only e. Cleanup f. Full Containment g. Other ­ Please Specify: 13. Job is being conducted:a. Indoors b. Outdoors 14 a. Total amount of each type of asbestos Containing materials (ACM) to be removed, enclosed, or encapsulated: 106 1. Linear Feet (Lin. Ft.)2. Square Feet (Sq. Ft.) 15. Describe the decontamination system(s) to be used: CREATE CONTINUOUS NEGATIVE AIR PRESSURE WITHIN CONTAINMENT SYSTEM 16. Describe the containerization/disposal methods to comply with 310 CMR 7.15 and 453 CMR 6.14(2) (g): ADEQUATELY WET IN CONTAINMENT DOUBLE BAG MARKED ASBESTOS BAGS 17. For Emergency Asbestos Operations, the MassDEP and DLS officials who evaluated the emergency: a. Name of MassDEP Official b. Title of MassDEP Official c. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)d. Waiver # e. Name of DLS Official f. Title of DLS Official g. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)h. Waiver # 18. Do prevailing wage rates as per M.G.L. c. 149, § 26, 27 or 27A–F apply to this project? a. Yes b. No Revised: 11/13/2013 Page 2 of 4 11. What type of project is this? a. Demolition b. Renovation c. Repair d. Other ­ Please Specify: B. Facility Description 1. Current or prior use of facility:RESIDENTIAL 2. Is the facility owner­occupied residential with 4 units or less?a. Yes b. No 3.HEIDY PORTER 6 OAKLAND ST. a. Facility Owner Name b. Address SALEM MA 01970 9787449059 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4.HEIDY PORTER 6 OAKLAND ST. a. Name of Facility Owner's On­Site Manager b. Address SALEM MA 01970 9787449059 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 5.ATLANTIC BAY CONTRACTING 100 HANO ST. SUITE 23A a. Name of General Contractor b. Address ALLSTON MA 02134 6177824986 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone TRAVELERS PROPERTY CASUALTY COMPANY OF AMERICA g. Contractor's Worker's Compensation Insurer 7PJUB5B61141717 12/16/2018 h. Policy #i. Expiration Date (MM/DD/YYYY) 6. What is the size of this facility?2300 2 a. Square Feet b. # of Floors Revised: 11/13/2013 Page 3 of 4 C. Asbestos Transportation & Disposal 1. Transporter of asbestos­containing waste material from site of generation: a. Directly to Landfill or b. To Temporary Storage Location/Transfer Station ATLANTIC BAY CONTRACTING 100 HANO ST. SUITE 23A c. Name of Transporter d. Address ALLSTON MA 02134 6177824986 e. City/Town f. State g. Zip Code h. Telephone 2. If a temporary storage location/transfer station is used, list name of transporter of asbestos containing waste material from temporary storage location/transfer station to final disposal site: SERVICE TRANSPORT GROUP 58 PYLES LN a. Name of Transporter b. Address NEW CASTLE DE 19720 8779999559 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone C. Asbestos Transportation & Disposal: (cont.) 3. Name and address of temporary storage location/transfer station for the asbestos containing waste material: ATLANTIC BAY CONTRACTING 100 HANO ST. SUITE 23A a. Temporary Storage Location Name b. Address ALLSTON MA 02134 6177824986 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4. Name and location of final disposal site (asbestos landfill): MINERVA ENTERPRISES FRANK STUFANO a. Final Disposal Site Name b. Final Disposal Site Owner Name 9000 MINERVA ROAD c. Address WAYNESBURG OH 44688 3308663434 d. City/Town e. State f. Zip Code g. Telephone b. Boiler, Breaching, Duct, Tank Surface Coatings 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. d. Pipe Insulation 106 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. f. Spray­On Fireproofing 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. h. Cloths, Woven Fabrics 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. j. Insulating Cement 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. c. Transite Pipe 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. e. Transite Shingles 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. g. Transite Panels 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. i. Other ­ Please Specify: 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. D. Certification "I certify that I have personally examined the foregoing and am familiar with the information contained in this document and all attachments and that, based on my inquiry of those individuals immediately responsible for obtaining the information, I believe that the information is true, accurate, and complete. I am aware that there are significant penalties for submitting false information, including possible fines and imprisonment. The undersigned hereby states that I have read the Commonwealth of Massachusetts regulations governing asbestos abatement (453 CMR 6.00 promulgated by the Department of Labor Standards and 310 CMR 7.15 promulgated by the Department of Environmental Protection), and that I am aware that this permit application or notification shall not be deemed valid unless payment of the applicable fee is made." ALLEN YOUNG 1. Name CEO 3. Position/Title 6177824986 5. Telephone 100 HANO ST. SUITE 23A 7. Address MA 9. State ALLEN YOUNG 2. Authorized Signature 8/24/2018 4. Date (MM/DD/YYYY) ATLANTIC BAY CONTRACTING 6. Representing ALLSTON 8. City/Town 02134 10. Zip Code Revised: 11/13/2013 Page 4 of 4 Massachusetts Department of Environmental ProtectionBWP AQ 04 (ANF­001)Asbestos Notification Form 100292920Asbestos Project #Project RevisionProject CancellationInstructions 1. Allsections of this formmust be completed inorder to comply withMassDEP notificationrequirements of 310CMR 7.15 andDepartment of LaborStandards (DLS)notificationrequirements of 453CMR 6.12MassDEP Use OnlyDate Received Note: Temporary storage of Asbestos containing waste material is only allowed at the place of business of a DLS licensed Asbestos contractor or a transfer station that is permitted by MassDEP and operated in compliance with Solid Waste Regulations 310 CMR 19.000 Note: Contractor must sign this form for DLS notification purposes A. Asbestos Abatement Description1. Facility Location:6 OAKLAND ST. SALEM MA 01970 6 OAKLAND ST.a. Name of Facility b. Street AddressSALEMMA01970 9787449059c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneHEIDY PORTER HOMEOWNERg. Facility Contact Person Name h. Facility Contact Person TitleWorksite Location:BASEMENTi. Building Name, Wing, Floor, Room, etc.2. Is the facility occupied?a. Yes b. No3. Is this a fee exempt notification (city, town, district, municipal housing authority, state facility, orowner­occupied residential property of four units or less)?a. Yes b. No4. Blanket Permit Project Approval, if applicable:Approval ID #5. Non­Traditional Asbestos Abatement Work Practice Approval,if applicable:Approval ID #6. Asbestos Contractor:ATLANTIC BAY CONTRACTING COMPANY INC 100 HANO STREETa. Name b. AddressALLSTONMA02134 6177824986c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneAC000309h. Contract Type:1. Written 2. Verbalg. DLS License #7.ANA WHITE AS902884a. Name of Contractor's On­Site Supervisor/Foreman b. DLS Certification #8.PAUL NEVINS AM900334a. Name of Project Monitor b. DLS Certification #9.EMSL ANALYTICAL  INC AA000188a. Name of Asbestos Analytical Lab b. DLS Certification #10.9/17/2018 9/18/2018a. Project Start Date (MM/DD/YYYY)b. End Date (MM/DD/YYYY)8AM­5 PM N/A c. Work Hours ­ Monday Through Friday d. Work Hours ­ Saturday & Sunday Revised: 11/13/2013 Page 1 of 4 A. Asbestos Abatement Description: (cont.) 12. Abatement procedures (check all that apply): a. Glove Bag b. Encapsulation c. Enclosure d. Disposal Only e. Cleanup f. Full Containment g. Other ­ Please Specify: 13. Job is being conducted:a. Indoors b. Outdoors 14 a. Total amount of each type of asbestos Containing materials (ACM) to be removed, enclosed, or encapsulated: 106 1. Linear Feet (Lin. Ft.)2. Square Feet (Sq. Ft.) 15. Describe the decontamination system(s) to be used: CREATE CONTINUOUS NEGATIVE AIR PRESSURE WITHIN CONTAINMENT SYSTEM 16. Describe the containerization/disposal methods to comply with 310 CMR 7.15 and 453 CMR 6.14(2) (g): ADEQUATELY WET IN CONTAINMENT DOUBLE BAG MARKED ASBESTOS BAGS 17. For Emergency Asbestos Operations, the MassDEP and DLS officials who evaluated the emergency: a. Name of MassDEP Official b. Title of MassDEP Official c. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)d. Waiver # e. Name of DLS Official f. Title of DLS Official g. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)h. Waiver # 18. Do prevailing wage rates as per M.G.L. c. 149, § 26, 27 or 27A–F apply to this project? a. Yes b. No Revised: 11/13/2013 Page 2 of 4 11. What type of project is this? a. Demolition b. Renovation c. Repair d. Other ­ Please Specify: B. Facility Description 1. Current or prior use of facility:RESIDENTIAL 2. Is the facility owner­occupied residential with 4 units or less?a. Yes b. No 3.HEIDY PORTER 6 OAKLAND ST. a. Facility Owner Name b. Address SALEM MA 01970 9787449059 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4.HEIDY PORTER 6 OAKLAND ST. a. Name of Facility Owner's On­Site Manager b. Address SALEM MA 01970 9787449059 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 5.ATLANTIC BAY CONTRACTING 100 HANO ST. SUITE 23A a. Name of General Contractor b. Address ALLSTON MA 02134 6177824986 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone TRAVELERS PROPERTY CASUALTY COMPANY OF AMERICA g. Contractor's Worker's Compensation Insurer 7PJUB5B61141717 12/16/2018 h. Policy #i. Expiration Date (MM/DD/YYYY) 6. What is the size of this facility?2300 2 a. Square Feet b. # of Floors Revised: 11/13/2013 Page 3 of 4 C. Asbestos Transportation & Disposal 1. Transporter of asbestos­containing waste material from site of generation: a. Directly to Landfill or b. To Temporary Storage Location/Transfer Station ATLANTIC BAY CONTRACTING 100 HANO ST. SUITE 23A c. Name of Transporter d. Address ALLSTON MA 02134 6177824986 e. City/Town f. State g. Zip Code h. Telephone 2. If a temporary storage location/transfer station is used, list name of transporter of asbestos containing waste material from temporary storage location/transfer station to final disposal site: SERVICE TRANSPORT GROUP 58 PYLES LN a. Name of Transporter b. Address NEW CASTLE DE 19720 8779999559 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone C. Asbestos Transportation & Disposal: (cont.) 3. Name and address of temporary storage location/transfer station for the asbestos containing waste material: ATLANTIC BAY CONTRACTING 100 HANO ST. SUITE 23A a. Temporary Storage Location Name b. Address ALLSTON MA 02134 6177824986 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4. Name and location of final disposal site (asbestos landfill): MINERVA ENTERPRISES FRANK STUFANO a. Final Disposal Site Name b. Final Disposal Site Owner Name 9000 MINERVA ROAD c. Address WAYNESBURG OH 44688 3308663434 d. City/Town e. State f. Zip Code g. Telephone b. Boiler, Breaching, Duct, Tank Surface Coatings 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. d. Pipe Insulation 106 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. f. Spray­On Fireproofing 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. h. Cloths, Woven Fabrics 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. j. Insulating Cement 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. c. Transite Pipe 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. e. Transite Shingles 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. g. Transite Panels 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. i. Other ­ Please Specify: 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. D. Certification "I certify that I have personally examined the foregoing and am familiar with the information contained in this document and all attachments and that, based on my inquiry of those individuals immediately responsible for obtaining the information, I believe that the information is true, accurate, and complete. I am aware that there are significant penalties for submitting false information, including possible fines and imprisonment. The undersigned hereby states that I have read the Commonwealth of Massachusetts regulations governing asbestos abatement (453 CMR 6.00 promulgated by the Department of Labor Standards and 310 CMR 7.15 promulgated by the Department of Environmental Protection), and that I am aware that this permit application or notification shall not be deemed valid unless payment of the applicable fee is made." ALLEN YOUNG 1. Name CEO 3. Position/Title 6177824986 5. Telephone 100 HANO ST. SUITE 23A 7. Address MA 9. State ALLEN YOUNG 2. Authorized Signature 8/24/2018 4. Date (MM/DD/YYYY) ATLANTIC BAY CONTRACTING 6. Representing ALLSTON 8. City/Town 02134 10. Zip Code Massachusetts Department of Environmental Protection BWP AQ 04 (ANF­001) Asbestos Notification Form 100292920 Asbestos Project # Project Revision Project Cancellation Revised: 11/13/2013 Page 4 of 4 Massachusetts Department of Environmental ProtectionBWP AQ 04 (ANF­001)Asbestos Notification Form 100292920Asbestos Project #Project RevisionProject CancellationInstructions 1. Allsections of this formmust be completed inorder to comply withMassDEP notificationrequirements of 310CMR 7.15 andDepartment of LaborStandards (DLS)notificationrequirements of 453CMR 6.12MassDEP Use OnlyDate Received Note: Temporary storage of Asbestos containing waste material is only allowed at the place of business of a DLS licensed Asbestos contractor or a transfer station that is permitted by MassDEP and operated in compliance with Solid Waste Regulations 310 CMR 19.000 Note: Contractor must sign this form for DLS notification purposes A. Asbestos Abatement Description1. Facility Location:6 OAKLAND ST. SALEM MA 01970 6 OAKLAND ST.a. Name of Facility b. Street AddressSALEMMA01970 9787449059c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneHEIDY PORTER HOMEOWNERg. Facility Contact Person Name h. Facility Contact Person TitleWorksite Location:BASEMENTi. Building Name, Wing, Floor, Room, etc.2. Is the facility occupied?a. Yes b. No3. Is this a fee exempt notification (city, town, district, municipal housing authority, state facility, orowner­occupied residential property of four units or less)?a. Yes b. No4. Blanket Permit Project Approval, if applicable:Approval ID #5. Non­Traditional Asbestos Abatement Work Practice Approval,if applicable:Approval ID #6. Asbestos Contractor:ATLANTIC BAY CONTRACTING COMPANY INC 100 HANO STREETa. Name b. AddressALLSTONMA02134 6177824986c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneAC000309h. Contract Type:1. Written 2. Verbalg. DLS License #7.ANA WHITE AS902884a. Name of Contractor's On­Site Supervisor/Foreman b. DLS Certification #8.PAUL NEVINS AM900334a. Name of Project Monitor b. DLS Certification #9.EMSL ANALYTICAL  INC AA000188a. Name of Asbestos Analytical Lab b. DLS Certification #10.9/17/2018 9/18/2018a. Project Start Date (MM/DD/YYYY)b. End Date (MM/DD/YYYY)8AM­5 PM N/Ac. Work Hours ­ Monday Through Friday d. Work Hours ­ Saturday & SundayRevised: 11/13/2013 Page 1 of 4A. Asbestos Abatement Description: (cont.)12. Abatement procedures (check all that apply):a. Glove Bag b. Encapsulation c. Enclosure d. Disposal Only e. Cleanupf. Full Containment g. Other ­ Please Specify:13. Job is being conducted:a. Indoors b. Outdoors14 a. Total amount of each type of asbestos Containing materials (ACM) to be removed, enclosed, orencapsulated:1061. Linear Feet (Lin. Ft.)2. Square Feet (Sq. Ft.)15. Describe the decontamination system(s) to be used:CREATE CONTINUOUS NEGATIVE AIR PRESSURE WITHIN CONTAINMENT SYSTEM16. Describe the containerization/disposal methods to comply with 310 CMR 7.15 and 453 CMR 6.14(2)(g):ADEQUATELY WET IN CONTAINMENT DOUBLE BAG MARKED ASBESTOS BAGS17. For Emergency Asbestos Operations, the MassDEP and DLS officials who evaluated the emergency:a. Name of MassDEP Official b. Title of MassDEP Officialc. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)d. Waiver # e. Name of DLS Official f. Title of DLS Official g. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)h. Waiver # 18. Do prevailing wage rates as per M.G.L. c. 149, § 26, 27 or 27A–F apply to this project? a. Yes b. No Revised: 11/13/2013 Page 2 of 4 11. What type of project is this?a. Demolition b. Renovation c. Repair d. Other ­ Please Specify: B. Facility Description 1. Current or prior use of facility:RESIDENTIAL 2. Is the facility owner­occupied residential with 4 units or less?a. Yes b. No 3.HEIDY PORTER 6 OAKLAND ST. a. Facility Owner Name b. Address SALEM MA 01970 9787449059 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4.HEIDY PORTER 6 OAKLAND ST. a. Name of Facility Owner's On­Site Manager b. Address SALEM MA 01970 9787449059 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 5.ATLANTIC BAY CONTRACTING 100 HANO ST. SUITE 23A a. Name of General Contractor b. Address ALLSTON MA 02134 6177824986 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone TRAVELERS PROPERTY CASUALTY COMPANY OF AMERICA g. Contractor's Worker's Compensation Insurer 7PJUB5B61141717 12/16/2018 h. Policy #i. Expiration Date (MM/DD/YYYY) 6. What is the size of this facility?2300 2 a. Square Feet b. # of Floors Revised: 11/13/2013 Page 3 of 4 C. Asbestos Transportation & Disposal 1. Transporter of asbestos­containing waste material from site of generation: a. Directly to Landfill or b. To Temporary Storage Location/Transfer Station ATLANTIC BAY CONTRACTING 100 HANO ST. SUITE 23A c. Name of Transporter d. Address ALLSTON MA 02134 6177824986 e. City/Town f. State g. Zip Code h. Telephone 2. If a temporary storage location/transfer station is used, list name of transporter of asbestos containing waste material from temporary storage location/transfer station to final disposal site: SERVICE TRANSPORT GROUP 58 PYLES LN a. Name of Transporter b. Address NEW CASTLE DE 19720 8779999559 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone C. Asbestos Transportation & Disposal: (cont.) 3. Name and address of temporary storage location/transfer station for the asbestos containing waste material: ATLANTIC BAY CONTRACTING 100 HANO ST. SUITE 23A a. Temporary Storage Location Name b. Address ALLSTON MA 02134 6177824986 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4. Name and location of final disposal site (asbestos landfill): MINERVA ENTERPRISES FRANK STUFANO a. Final Disposal Site Name b. Final Disposal Site Owner Name 9000 MINERVA ROAD c. Address WAYNESBURG OH 44688 3308663434 d. City/Town e. State f. Zip Code g. Telephone b. Boiler, Breaching, Duct,Tank Surface Coatings 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.d. Pipe Insulation 1061. Lin. Ft.2. Sq. Ft.f. Spray­On Fireproofing 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.h. Cloths, Woven Fabrics 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.j. Insulating Cement 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.c. Transite Pipe 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.e. Transite Shingles 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.g. Transite Panels 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.i. Other ­ Please Specify:1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. D. Certification "I certify that I have personally examined the foregoing and am familiar with the information contained in this document and all attachments and that, based on my inquiry of those individuals immediately responsible for obtaining the information, I believe that the information is true, accurate, and complete. I am aware that there are significant penalties for submitting false information, including possible fines and imprisonment. The undersigned hereby states that I have read the Commonwealth of Massachusetts regulations governing asbestos abatement (453 CMR 6.00 promulgated by the Department of Labor Standards and 310 CMR 7.15 promulgated by the Department of Environmental Protection), and that I am aware that this permit application or notification shall not be deemed valid unless payment of the applicable fee is made." ALLEN YOUNG 1. Name CEO 3. Position/Title 6177824986 5. Telephone 100 HANO ST. SUITE 23A 7. Address MA 9. State ALLEN YOUNG 2. Authorized Signature 8/24/2018 4. Date (MM/DD/YYYY) ATLANTIC BAY CONTRACTING 6. Representing ALLSTON 8. City/Town 02134 10. Zip Code Massachusetts Department of Environmental Protection BWP AQ 04 (ANF­001) Asbestos Notification Form 100292920 Asbestos Project # Project Revision Project Cancellation Revised: 11/13/2013 Page 4 of 4 Massachusetts Department of Environmental ProtectionBWP AQ 04 (ANF­001)Asbestos Notification Form 100292920Asbestos Project #Project RevisionProject CancellationInstructions 1. Allsections of this formmust be completed inorder to comply withMassDEP notificationrequirements of 310CMR 7.15 andDepartment of LaborStandards (DLS)notificationrequirements of 453CMR 6.12MassDEP Use OnlyDate ReceivedNote: Temporarystorage of Asbestoscontaining wastematerial is onlyallowed at the placeof business of a DLSlicensed Asbestoscontractor or a transferstation that ispermitted byMassDEP andoperated incompliance with SolidWaste Regulations310 CMR 19.000 Note: Contractor must sign this form for DLS notification purposes A. Asbestos Abatement Description1. Facility Location:6 OAKLAND ST. SALEM MA 01970 6 OAKLAND ST.a. Name of Facility b. Street AddressSALEMMA01970 9787449059c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneHEIDY PORTER HOMEOWNERg. Facility Contact Person Name h. Facility Contact Person TitleWorksite Location:BASEMENTi. Building Name, Wing, Floor, Room, etc.2. Is the facility occupied?a. Yes b. No3. Is this a fee exempt notification (city, town, district, municipal housing authority, state facility, orowner­occupied residential property of four units or less)?a. Yes b. No4. Blanket Permit Project Approval, if applicable:Approval ID #5. Non­Traditional Asbestos Abatement Work Practice Approval,if applicable:Approval ID #6. Asbestos Contractor:ATLANTIC BAY CONTRACTING COMPANY INC 100 HANO STREETa. Name b. AddressALLSTONMA02134 6177824986c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneAC000309h. Contract Type:1. Written 2. Verbalg. DLS License #7.ANA WHITE AS902884a. Name of Contractor's On­Site Supervisor/Foreman b. DLS Certification #8.PAUL NEVINS AM900334a. Name of Project Monitor b. DLS Certification #9.EMSL ANALYTICAL  INC AA000188a. Name of Asbestos Analytical Lab b. DLS Certification #10.9/17/2018 9/18/2018a. Project Start Date (MM/DD/YYYY)b. End Date (MM/DD/YYYY)8AM­5 PM N/Ac. Work Hours ­ Monday Through Friday d. Work Hours ­ Saturday & SundayRevised: 11/13/2013 Page 1 of 4A. Asbestos Abatement Description: (cont.)12. Abatement procedures (check all that apply):a. Glove Bag b. Encapsulation c. Enclosure d. Disposal Only e. Cleanupf. Full Containment g. Other ­ Please Specify:13. Job is being conducted:a. Indoors b. Outdoors14 a. Total amount of each type of asbestos Containing materials (ACM) to be removed, enclosed, orencapsulated:1061. Linear Feet (Lin. Ft.)2. Square Feet (Sq. Ft.)15. Describe the decontamination system(s) to be used:CREATE CONTINUOUS NEGATIVE AIR PRESSURE WITHIN CONTAINMENT SYSTEM16. Describe the containerization/disposal methods to comply with 310 CMR 7.15 and 453 CMR 6.14(2)(g):ADEQUATELY WET IN CONTAINMENT DOUBLE BAG MARKED ASBESTOS BAGS17. For Emergency Asbestos Operations, the MassDEP and DLS officials who evaluated the emergency:a. Name of MassDEP Official b. Title of MassDEP Officialc. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)d. Waiver #e. Name of DLS Official f. Title of DLS Officialg. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)h. Waiver #18. Do prevailing wage rates as per M.G.L. c. 149, § 26, 27 or 27A–F apply to thisproject?a. Yes b. NoRevised: 11/13/2013 Page 2 of 411. What type of project is this?a. Demolition b. Renovation c. Repair d. Other ­ Please Specify:B. Facility Description1. Current or prior use of facility:RESIDENTIAL2. Is the facility owner­occupied residential with 4 units or less?a. Yes b. No3.HEIDY PORTER 6 OAKLAND ST.a. Facility Owner Name b. AddressSALEMMA01970 9787449059c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone4.HEIDY PORTER 6 OAKLAND ST.a. Name of Facility Owner's On­Site Manager b. AddressSALEMMA01970 9787449059c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone5.ATLANTIC BAY CONTRACTING 100 HANO ST. SUITE 23Aa. Name of General Contractor b. AddressALLSTONMA02134 6177824986c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneTRAVELERS PROPERTY CASUALTY COMPANY OF AMERICAg. Contractor's Worker's Compensation Insurer7PJUB5B61141717 12/16/2018h. Policy #i. Expiration Date (MM/DD/YYYY)6. What is the size of this facility?2300 2a. Square Feet b. # of Floors Revised: 11/13/2013 Page 3 of 4 C. Asbestos Transportation & Disposal1. Transporter of asbestos­containing waste material from site of generation:a. Directly to Landfill or b. To Temporary Storage Location/Transfer StationATLANTIC BAY CONTRACTING 100 HANO ST. SUITE 23Ac. Name of Transporter d. AddressALLSTONMA02134 6177824986e. City/Town f. State g. Zip Code h. Telephone2. If a temporary storage location/transfer station is used, list name of transporter of asbestos containingwaste material from temporary storage location/transfer station to final disposal site:SERVICE TRANSPORT GROUP 58 PYLES LN a. Name of Transporter b. Address NEW CASTLE DE 19720 8779999559 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone C. Asbestos Transportation & Disposal: (cont.) 3. Name and address of temporary storage location/transfer station for the asbestos containing waste material: ATLANTIC BAY CONTRACTING 100 HANO ST. SUITE 23A a. Temporary Storage Location Name b. Address ALLSTON MA 02134 6177824986 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4. Name and location of final disposal site (asbestos landfill): MINERVA ENTERPRISES FRANK STUFANO a. Final Disposal Site Name b. Final Disposal Site Owner Name 9000 MINERVA ROAD c. Address WAYNESBURG OH 44688 3308663434 d. City/Town e. State f. Zip Code g. Telephone b. Boiler, Breaching, Duct,Tank Surface Coatings 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.d. Pipe Insulation 1061. Lin. Ft.2. Sq. Ft.f. Spray­On Fireproofing 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.h. Cloths, Woven Fabrics 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.j. Insulating Cement 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.c. Transite Pipe 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.e. Transite Shingles 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.g. Transite Panels 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.i. Other ­ Please Specify:1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. D. Certification "I certify that I have personally examined the foregoing and am familiar with the information contained in this document and all attachments and that, based on my inquiry of those individuals immediately responsible for obtaining the information, I believe that the information is true, accurate, and complete. I am aware that there are significant penalties for submitting false information, including possible fines and imprisonment. The undersigned hereby states that I have read the Commonwealth of Massachusetts regulations governing asbestos abatement (453 CMR 6.00 promulgated by the Department of Labor Standards and 310 CMR 7.15 promulgated by the Department of Environmental Protection), and that I am aware that this permit application or notification shall not be deemed valid unless payment of the applicable fee is made." ALLEN YOUNG 1. Name CEO 3. Position/Title 6177824986 5. Telephone 100 HANO ST. SUITE 23A 7. Address MA 9. State ALLEN YOUNG 2. Authorized Signature 8/24/2018 4. Date (MM/DD/YYYY) ATLANTIC BAY CONTRACTING 6. Representing ALLSTON 8. City/Town 02134 10. Zip Code Massachusetts Department of Environmental Protection BWP AQ 04 (ANF­001) Asbestos Notification Form 100292920 Asbestos Project # Project Revision Project Cancellation