Loading...
1 LYNN STREET - ASBESTOSMassachusetts Department of Environmental Protection eDEP Transaction Copy Here is the file you requested for your records. To retain a copy of this file you must save and/or print. Username: Transaction ID: Document: Size of File: Status of Transaction: Date and Time Created: Note: This file only includes forms that were part of your transaction as of the date and time indicated above. If you need a more current copy of your transaction, return to eDEP and select to “Download a Copy” from the Current Submittals page. 1066513 11/26/2018:12:33:08 PM 231.83K DUDLEYSERVICES AQ 04 - Asbestos Removal Notification Form ANF-001 In Process Massachusetts Department of Environmental Protection BWP AQ 04 (ANF­001) PreForm Asbestos Notification Form This is a revision to an existing form. Project ID for existing form to be revised: This job is being conducted under a Blanket Permit. MassDEP assigned Blanket Authorization ID: This job is being conducted under a Non Traditional Abatement Work Practice Permit. MassDEP assigned Non Traditional Work Practice Authorization ID: This job does not require the use of an asbestos contractor licensed by the MA Department of Labor Standards because (please check one box below): This job involves breaking, shearing or slicing of non­friable asbestos­containing material only (e.g. cement shingles/panels, cement pipe, asphalt roofing or siding, vinyl floor tiles, etc.) in a manner that does not generate asbestos dust or render the material friable, as allowed by the Department of Labor Standards (DLS) at 453 CMR 6.13(2)(a)5. All work must be done in compliance with the applicable regulations at 310 CMR 7.15; or This job involves work on asbestos containing material that is classified by the Department of Labor Standards (DLS) as a ‘Small­Scale Asbestos Project,’ an ‘Asbestos­Associated Project’, or an ‘Asbestos Response Action’ by qualified ‘in­house’ personnel as allowed by the Department of Labor Standards (DLS) at 453 CMR 6.00, and will be performed in accordance with all the requirements of 453 CMR 6.13 (1)(a), 453 CMR 6.13 (2)(a)1. and 3., and 453 CMR 6.14 (1)(a), as applicable. All work must be done in compliance with the applicable regulations at 310 CMR 7.15. None of the above conditions apply, generate a new form. Revised: 11/13/2013 Page 1 of 1 Revised: 11/13/2013 Page 4 of 4 Massachusetts Department of Environmental Protection BWP AQ 04 (ANF­001) Asbestos Notification Form 100298851 Asbestos Project # Project Revision Project Cancellation Instructions 1. All sections of this form must be completed in order to comply with MassDEP notification requirements of 310 CMR 7.15 and Department of Labor Standards (DLS) notification requirements of 453 CMR 6.12 MassDEP Use Only Date Received Note: Temporary storage of Asbestos containing waste material is only allowed at the place of business of a DLS licensed Asbestos contractor or a transfer station that is permitted by MassDEP and operated in compliance with Solid Waste Regulations 310 CMR 19.000 Note: Contractor must sign this form for DLS notification purposes A. Asbestos Abatement Description 1. Facility Location: ESTATE OF ARLENE O'SHEA 1 LYNN STREET a. Name of Facility b. Street Address SALEM MA 01970 0000000000 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone SAMUEL J. NIGRO III SUPERVISOR g. Facility Contact Person Name h. Facility Contact Person Title Worksite Location:ATTIC i. Building Name, Wing, Floor, Room, etc. 2. Is the facility occupied?a. Yes b. No 3. Is this a fee exempt notification (city, town, district, municipal housing authority, state facility, or owner­occupied residential property of four units or less)?a. Yes b. No 4. Blanket Permit Project Approval, if applicable: Approval ID # 5. Non­Traditional Asbestos Abatement Work Practice Approval, if applicable:Approval ID # 6. Asbestos Contractor: DUDLEY SERVICES INC 150­L NEW BOSTON STREET a. Name b. Address WOBURN MA 01801 7812702650 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone AC000112 h. Contract Type:1. Written 2. Verbal g. DLS License # 7.SAMUEL J NIGRO III AS032802 a. Name of Contractor's On­Site Supervisor/Foreman b. DLS Certification # 8.ENVIRO­SAFE ENGINEERING DBA AA000131 a. Name of Project Monitor b. DLS Certification # 9.ENVIRO­SAFE ENGINEERING AA000131 a. Name of Asbestos Analytical Lab b. DLS Certification # 10. 12/17/2018 12/21/2018 a. Project Start Date (MM/DD/YYYY)b. End Date (MM/DD/YYYY) 8AM­5PM 8AM­5PM c. Work Hours ­ Monday Through Friday d. Work Hours ­ Saturday & Sunday Revised: 11/13/2013 Page 1 of 4 A. Asbestos Abatement Description: (cont.) 12. Abatement procedures (check all that apply): a. Glove Bag b. Encapsulation c. Enclosure d. Disposal Only e. Cleanup f. Full Containment g. Other ­ Please Specify:HEPA FILTERED BULK VACUUM SYSTEM 300CFM MI 13. Job is being conducted:a. Indoors b. Outdoors 14 a. Total amount of each type of asbestos Containing materials (ACM) to be removed, enclosed, or encapsulated: 800 1. Linear Feet (Lin. Ft.)2. Square Feet (Sq. Ft.) 15. Describe the decontamination system(s) to be used: POLY CONTAINMENT BARRIER WITH CLEAN ROOM USING NEGATIVE AIR SYSTEM AND HEPA VACUUM 16. Describe the containerization/disposal methods to comply with 310 CMR 7.15 and 453 CMR 6.14(2) (g): ADEQUATELY WET ASBESTOS PROPERLY SEALED IN DOUBLE SIX MIL POLY BAGS PLACARDED FOR ASBESTOS IDENTIFICATION 17. For Emergency Asbestos Operations, the MassDEP and DLS officials who evaluated the emergency: a. Name of MassDEP Official b. Title of MassDEP Official c. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)d. Waiver # e. Name of DLS Official f. Title of DLS Official g. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)h. Waiver # 18. Do prevailing wage rates as per M.G.L. c. 149, § 26, 27 or 27A–F apply to this project? a. Yes b. No Revised: 11/13/2013 Page 2 of 4 11. What type of project is this? a. Demolition b. Renovation c. Repair d. Other ­ Please Specify:VERMICULITE 800SF B. Facility Description 1. Current or prior use of facility:RESIDENTIAL DWELLING 2. Is the facility owner­occupied residential with 4 units or less?a. Yes b. No 3.ESTATE OF ARLEN O'SHEA 1 LYNN STREET a. Facility Owner Name b. Address SALEM MA 01970 0000000000 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4.N/A N/A a. Name of Facility Owner's On­Site Manager b. Address N/A MA 00000 0000000000 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 5.N/A N/A a. Name of General Contractor b. Address N/A MA 00000 0000000000 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone AIM MUTUAL g. Contractor's Worker's Compensation Insurer 7026686 7/9/2019 h. Policy #i. Expiration Date (MM/DD/YYYY) 6. What is the size of this facility?1944 2 a. Square Feet b. # of Floors Revised: 11/13/2013 Page 3 of 4 C. Asbestos Transportation & Disposal 1. Transporter of asbestos­containing waste material from site of generation: a. Directly to Landfill or b. To Temporary Storage Location/Transfer Station DUDLEY SERVICES 150­L NEW BOSTON STREET c. Name of Transporter d. Address WOBURN MA 01801 6179814280 e. City/Town f. State g. Zip Code h. Telephone 2. If a temporary storage location/transfer station is used, list name of transporter of asbestos containing waste material from temporary storage location/transfer station to final disposal site: J.O.B. ROLLOFF PO BOX 6037 a. Name of Transporter b. Address CHELSEA MA 02150 6173871495 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone C. Asbestos Transportation & Disposal: (cont.) 3. Name and address of temporary storage location/transfer station for the asbestos containing waste material: N/A N/A a. Temporary Storage Location Name b. Address N/A MA 00000 0000000000 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4. Name and location of final disposal site (asbestos landfill): TURNKEY LANDFILL WASTE MANAGEMENT a. Final Disposal Site Name b. Final Disposal Site Owner Name 97 ROCHESTER NECK ROAD c. Address ROCHESTER NH 03869 8008475303 d. City/Town e. State f. Zip Code g. Telephone b. Boiler, Breaching, Duct, Tank Surface Coatings 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. d. Pipe Insulation 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. f. Spray­On Fireproofing 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. h. Cloths, Woven Fabrics 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. j. Insulating Cement 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. c. Transite Pipe 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. e. Transite Shingles 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. g. Transite Panels 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. i. Other ­ Please Specify: VERMICULITE 1. Lin. Ft. 800 2. Sq. Ft. D. Certification "I certify that I have personally examined the foregoing and am familiar with the information contained in this document and all attachments and that, based on my inquiry of those individuals immediately responsible for obtaining the information, I believe that the information is true, accurate, and complete. I am aware that there are significant penalties for submitting false information, including possible fines and imprisonment. The undersigned hereby states that I have read the Commonwealth of Massachusetts regulations governing asbestos abatement (453 CMR 6.00 promulgated by the Department of Labor Standards and 310 CMR 7.15 promulgated by the Department of Environmental Protection), and that I am aware that this permit application or notification shall not be deemed valid unless payment of the applicable fee is made." SAMUEL NIGRO 1. Name PRESIDENT 3. Position/Title 6179814280 5. Telephone 150­L NEW BOSTON STREET 7. Address MA 9. State SAMUEL NIGRO 2. Authorized Signature 11/26/2018 4. Date (MM/DD/YYYY) DUDLEY SERVICES 6. Representing WOBURN 8. City/Town 01801 10. Zip Code Revised: 11/13/2013 Page 4 of 4 Massachusetts Department of Environmental ProtectionBWP AQ 04 (ANF­001)Asbestos Notification Form 100298851Asbestos Project #Project RevisionProject CancellationInstructions 1. Allsections of this formmust be completed inorder to comply withMassDEP notificationrequirements of 310CMR 7.15 andDepartment of LaborStandards (DLS)notificationrequirements of 453CMR 6.12MassDEP Use OnlyDate Received Note: Temporary storage of Asbestos containing waste material is only allowed at the place of business of a DLS licensed Asbestos contractor or a transfer station that is permitted by MassDEP and operated in compliance with Solid Waste Regulations 310 CMR 19.000 Note: Contractor must sign this form for DLS notification purposes A. Asbestos Abatement Description1. Facility Location:ESTATE OF ARLENE O'SHEA 1 LYNN STREETa. Name of Facility b. Street AddressSALEMMA01970 0000000000c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneSAMUEL J. NIGRO III SUPERVISORg. Facility Contact Person Name h. Facility Contact Person TitleWorksite Location:ATTICi. Building Name, Wing, Floor, Room, etc.2. Is the facility occupied?a. Yes b. No3. Is this a fee exempt notification (city, town, district, municipal housing authority, state facility, orowner­occupied residential property of four units or less)?a. Yes b. No4. Blanket Permit Project Approval, if applicable:Approval ID #5. Non­Traditional Asbestos Abatement Work Practice Approval,if applicable:Approval ID #6. Asbestos Contractor:DUDLEY SERVICES INC 150­L NEW BOSTON STREETa. Name b. AddressWOBURNMA01801 7812702650c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneAC000112h. Contract Type:1. Written 2. Verbalg. DLS License #7.SAMUEL J NIGRO III AS032802a. Name of Contractor's On­Site Supervisor/Foreman b. DLS Certification #8.ENVIRO­SAFE ENGINEERING DBA AA000131a. Name of Project Monitor b. DLS Certification #9.ENVIRO­SAFE ENGINEERING AA000131a. Name of Asbestos Analytical Lab b. DLS Certification #10.12/17/2018 12/21/2018a. Project Start Date (MM/DD/YYYY)b. End Date (MM/DD/YYYY)8AM­5PM 8AM­5PM c. Work Hours ­ Monday Through Friday d. Work Hours ­ Saturday & Sunday Revised: 11/13/2013 Page 1 of 4 A. Asbestos Abatement Description: (cont.) 12. Abatement procedures (check all that apply): a. Glove Bag b. Encapsulation c. Enclosure d. Disposal Only e. Cleanup f. Full Containment g. Other ­ Please Specify:HEPA FILTERED BULK VACUUM SYSTEM 300CFM MI 13. Job is being conducted:a. Indoors b. Outdoors 14 a. Total amount of each type of asbestos Containing materials (ACM) to be removed, enclosed, or encapsulated: 800 1. Linear Feet (Lin. Ft.)2. Square Feet (Sq. Ft.) 15. Describe the decontamination system(s) to be used: POLY CONTAINMENT BARRIER WITH CLEAN ROOM USING NEGATIVE AIR SYSTEM AND HEPA VACUUM 16. Describe the containerization/disposal methods to comply with 310 CMR 7.15 and 453 CMR 6.14(2) (g): ADEQUATELY WET ASBESTOS PROPERLY SEALED IN DOUBLE SIX MIL POLY BAGS PLACARDED FOR ASBESTOS IDENTIFICATION 17. For Emergency Asbestos Operations, the MassDEP and DLS officials who evaluated the emergency: a. Name of MassDEP Official b. Title of MassDEP Official c. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)d. Waiver # e. Name of DLS Official f. Title of DLS Official g. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)h. Waiver # 18. Do prevailing wage rates as per M.G.L. c. 149, § 26, 27 or 27A–F apply to this project? a. Yes b. No Revised: 11/13/2013 Page 2 of 4 11. What type of project is this? a. Demolition b. Renovation c. Repair d. Other ­ Please Specify:VERMICULITE 800SF B. Facility Description 1. Current or prior use of facility:RESIDENTIAL DWELLING 2. Is the facility owner­occupied residential with 4 units or less?a. Yes b. No 3.ESTATE OF ARLEN O'SHEA 1 LYNN STREET a. Facility Owner Name b. Address SALEM MA 01970 0000000000 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4.N/A N/A a. Name of Facility Owner's On­Site Manager b. Address N/A MA 00000 0000000000 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 5.N/A N/A a. Name of General Contractor b. Address N/A MA 00000 0000000000 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone AIM MUTUAL g. Contractor's Worker's Compensation Insurer 7026686 7/9/2019 h. Policy #i. Expiration Date (MM/DD/YYYY) 6. What is the size of this facility?1944 2 a. Square Feet b. # of Floors Revised: 11/13/2013 Page 3 of 4 C. Asbestos Transportation & Disposal 1. Transporter of asbestos­containing waste material from site of generation: a. Directly to Landfill or b. To Temporary Storage Location/Transfer Station DUDLEY SERVICES 150­L NEW BOSTON STREET c. Name of Transporter d. Address WOBURN MA 01801 6179814280 e. City/Town f. State g. Zip Code h. Telephone 2. If a temporary storage location/transfer station is used, list name of transporter of asbestos containing waste material from temporary storage location/transfer station to final disposal site: J.O.B. ROLLOFF PO BOX 6037 a. Name of Transporter b. Address CHELSEA MA 02150 6173871495 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone C. Asbestos Transportation & Disposal: (cont.) 3. Name and address of temporary storage location/transfer station for the asbestos containing waste material: N/A N/A a. Temporary Storage Location Name b. Address N/A MA 00000 0000000000 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4. Name and location of final disposal site (asbestos landfill): TURNKEY LANDFILL WASTE MANAGEMENT a. Final Disposal Site Name b. Final Disposal Site Owner Name 97 ROCHESTER NECK ROAD c. Address ROCHESTER NH 03869 8008475303 d. City/Town e. State f. Zip Code g. Telephone b. Boiler, Breaching, Duct, Tank Surface Coatings 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. d. Pipe Insulation 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. f. Spray­On Fireproofing 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. h. Cloths, Woven Fabrics 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. j. Insulating Cement 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. c. Transite Pipe 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. e. Transite Shingles 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. g. Transite Panels 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. i. Other ­ Please Specify: VERMICULITE 1. Lin. Ft. 800 2. Sq. Ft. D. Certification "I certify that I have personally examined the foregoing and am familiar with the information contained in this document and all attachments and that, based on my inquiry of those individuals immediately responsible for obtaining the information, I believe that the information is true, accurate, and complete. I am aware that there are significant penalties for submitting false information, including possible fines and imprisonment. The undersigned hereby states that I have read the Commonwealth of Massachusetts regulations governing asbestos abatement (453 CMR 6.00 promulgated by the Department of Labor Standards and 310 CMR 7.15 promulgated by the Department of Environmental Protection), and that I am aware that this permit application or notification shall not be deemed valid unless payment of the applicable fee is made." SAMUEL NIGRO 1. Name PRESIDENT 3. Position/Title 6179814280 5. Telephone 150­L NEW BOSTON STREET 7. Address MA 9. State SAMUEL NIGRO 2. Authorized Signature 11/26/2018 4. Date (MM/DD/YYYY) DUDLEY SERVICES 6. Representing WOBURN 8. City/Town 01801 10. Zip Code Massachusetts Department of Environmental Protection BWP AQ 04 (ANF­001) Asbestos Notification Form 100298851 Asbestos Project # Project Revision Project Cancellation Revised: 11/13/2013 Page 4 of 4 Massachusetts Department of Environmental ProtectionBWP AQ 04 (ANF­001)Asbestos Notification Form 100298851Asbestos Project #Project RevisionProject CancellationInstructions 1. Allsections of this formmust be completed inorder to comply withMassDEP notificationrequirements of 310CMR 7.15 andDepartment of LaborStandards (DLS)notificationrequirements of 453CMR 6.12MassDEP Use OnlyDate Received Note: Temporary storage of Asbestos containing waste material is only allowed at the place of business of a DLS licensed Asbestos contractor or a transfer station that is permitted by MassDEP and operated in compliance with Solid Waste Regulations 310 CMR 19.000 Note: Contractor must sign this form for DLS notification purposes A. Asbestos Abatement Description1. Facility Location:ESTATE OF ARLENE O'SHEA 1 LYNN STREETa. Name of Facility b. Street AddressSALEMMA01970 0000000000c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneSAMUEL J. NIGRO III SUPERVISORg. Facility Contact Person Name h. Facility Contact Person TitleWorksite Location:ATTICi. Building Name, Wing, Floor, Room, etc.2. Is the facility occupied?a. Yes b. No3. Is this a fee exempt notification (city, town, district, municipal housing authority, state facility, orowner­occupied residential property of four units or less)?a. Yes b. No4. Blanket Permit Project Approval, if applicable:Approval ID #5. Non­Traditional Asbestos Abatement Work Practice Approval,if applicable:Approval ID #6. Asbestos Contractor:DUDLEY SERVICES INC 150­L NEW BOSTON STREETa. Name b. AddressWOBURNMA01801 7812702650c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneAC000112h. Contract Type:1. Written 2. Verbalg. DLS License #7.SAMUEL J NIGRO III AS032802a. Name of Contractor's On­Site Supervisor/Foreman b. DLS Certification #8.ENVIRO­SAFE ENGINEERING DBA AA000131a. Name of Project Monitor b. DLS Certification #9.ENVIRO­SAFE ENGINEERING AA000131a. Name of Asbestos Analytical Lab b. DLS Certification #10.12/17/2018 12/21/2018a. Project Start Date (MM/DD/YYYY)b. End Date (MM/DD/YYYY)8AM­5PM 8AM­5PMc. Work Hours ­ Monday Through Friday d. Work Hours ­ Saturday & SundayRevised: 11/13/2013 Page 1 of 4A. Asbestos Abatement Description: (cont.)12. Abatement procedures (check all that apply):a. Glove Bag b. Encapsulation c. Enclosure d. Disposal Only e. Cleanupf. Full Containment g. Other ­ Please Specify:HEPA FILTERED BULK VACUUM SYSTEM 300CFM MI13. Job is being conducted:a. Indoors b. Outdoors14 a. Total amount of each type of asbestos Containing materials (ACM) to be removed, enclosed, orencapsulated:8001. Linear Feet (Lin. Ft.)2. Square Feet (Sq. Ft.)15. Describe the decontamination system(s) to be used:POLY CONTAINMENT BARRIER WITH CLEAN ROOM USING NEGATIVE AIR SYSTEM AND HEPA VACUUM16. Describe the containerization/disposal methods to comply with 310 CMR 7.15 and 453 CMR 6.14(2)(g):ADEQUATELY WET ASBESTOS PROPERLY SEALED IN DOUBLE SIX MIL POLY BAGS PLACARDED FORASBESTOS IDENTIFICATION17. For Emergency Asbestos Operations, the MassDEP and DLS officials who evaluated the emergency:a. Name of MassDEP Official b. Title of MassDEP Officialc. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)d. Waiver # e. Name of DLS Official f. Title of DLS Official g. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)h. Waiver # 18. Do prevailing wage rates as per M.G.L. c. 149, § 26, 27 or 27A–F apply to this project? a. Yes b. No Revised: 11/13/2013 Page 2 of 4 11. What type of project is this?a. Demolition b. Renovation c. Repair d. Other ­ Please Specify:VERMICULITE 800SF B. Facility Description 1. Current or prior use of facility:RESIDENTIAL DWELLING 2. Is the facility owner­occupied residential with 4 units or less?a. Yes b. No 3.ESTATE OF ARLEN O'SHEA 1 LYNN STREET a. Facility Owner Name b. Address SALEM MA 01970 0000000000 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4.N/A N/A a. Name of Facility Owner's On­Site Manager b. Address N/A MA 00000 0000000000 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 5.N/A N/A a. Name of General Contractor b. Address N/A MA 00000 0000000000 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone AIM MUTUAL g. Contractor's Worker's Compensation Insurer 7026686 7/9/2019 h. Policy #i. Expiration Date (MM/DD/YYYY) 6. What is the size of this facility?1944 2 a. Square Feet b. # of Floors Revised: 11/13/2013 Page 3 of 4 C. Asbestos Transportation & Disposal 1. Transporter of asbestos­containing waste material from site of generation: a. Directly to Landfill or b. To Temporary Storage Location/Transfer Station DUDLEY SERVICES 150­L NEW BOSTON STREET c. Name of Transporter d. Address WOBURN MA 01801 6179814280 e. City/Town f. State g. Zip Code h. Telephone 2. If a temporary storage location/transfer station is used, list name of transporter of asbestos containing waste material from temporary storage location/transfer station to final disposal site: J.O.B. ROLLOFF PO BOX 6037 a. Name of Transporter b. Address CHELSEA MA 02150 6173871495 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone C. Asbestos Transportation & Disposal: (cont.) 3. Name and address of temporary storage location/transfer station for the asbestos containing waste material: N/A N/A a. Temporary Storage Location Name b. Address N/A MA 00000 0000000000 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4. Name and location of final disposal site (asbestos landfill): TURNKEY LANDFILL WASTE MANAGEMENT a. Final Disposal Site Name b. Final Disposal Site Owner Name 97 ROCHESTER NECK ROAD c. Address ROCHESTER NH 03869 8008475303 d. City/Town e. State f. Zip Code g. Telephone b. Boiler, Breaching, Duct,Tank Surface Coatings 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.d. Pipe Insulation 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.f. Spray­On Fireproofing 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.h. Cloths, Woven Fabrics 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.j. Insulating Cement 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.c. Transite Pipe 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.e. Transite Shingles 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.g. Transite Panels 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.i. Other ­ Please Specify:VERMICULITE 1. Lin. Ft.8002. Sq. Ft. D. Certification "I certify that I have personally examined the foregoing and am familiar with the information contained in this document and all attachments and that, based on my inquiry of those individuals immediately responsible for obtaining the information, I believe that the information is true, accurate, and complete. I am aware that there are significant penalties for submitting false information, including possible fines and imprisonment. The undersigned hereby states that I have read the Commonwealth of Massachusetts regulations governing asbestos abatement (453 CMR 6.00 promulgated by the Department of Labor Standards and 310 CMR 7.15 promulgated by the Department of Environmental Protection), and that I am aware that this permit application or notification shall not be deemed valid unless payment of the applicable fee is made." SAMUEL NIGRO 1. Name PRESIDENT 3. Position/Title 6179814280 5. Telephone 150­L NEW BOSTON STREET 7. Address MA 9. State SAMUEL NIGRO 2. Authorized Signature 11/26/2018 4. Date (MM/DD/YYYY) DUDLEY SERVICES 6. Representing WOBURN 8. City/Town 01801 10. Zip Code Massachusetts Department of Environmental Protection BWP AQ 04 (ANF­001) Asbestos Notification Form 100298851 Asbestos Project # Project Revision Project Cancellation Revised: 11/13/2013 Page 4 of 4 Massachusetts Department of Environmental ProtectionBWP AQ 04 (ANF­001)Asbestos Notification Form 100298851Asbestos Project #Project RevisionProject CancellationInstructions 1. Allsections of this formmust be completed inorder to comply withMassDEP notificationrequirements of 310CMR 7.15 andDepartment of LaborStandards (DLS)notificationrequirements of 453CMR 6.12MassDEP Use OnlyDate ReceivedNote: Temporarystorage of Asbestoscontaining wastematerial is onlyallowed at the placeof business of a DLSlicensed Asbestoscontractor or a transferstation that ispermitted byMassDEP andoperated incompliance with SolidWaste Regulations310 CMR 19.000 Note: Contractor must sign this form for DLS notification purposes A. Asbestos Abatement Description1. Facility Location:ESTATE OF ARLENE O'SHEA 1 LYNN STREETa. Name of Facility b. Street AddressSALEMMA01970 0000000000c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneSAMUEL J. NIGRO III SUPERVISORg. Facility Contact Person Name h. Facility Contact Person TitleWorksite Location:ATTICi. Building Name, Wing, Floor, Room, etc.2. Is the facility occupied?a. Yes b. No3. Is this a fee exempt notification (city, town, district, municipal housing authority, state facility, orowner­occupied residential property of four units or less)?a. Yes b. No4. Blanket Permit Project Approval, if applicable:Approval ID #5. Non­Traditional Asbestos Abatement Work Practice Approval,if applicable:Approval ID #6. Asbestos Contractor:DUDLEY SERVICES INC 150­L NEW BOSTON STREETa. Name b. AddressWOBURNMA01801 7812702650c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneAC000112h. Contract Type:1. Written 2. Verbalg. DLS License #7.SAMUEL J NIGRO III AS032802a. Name of Contractor's On­Site Supervisor/Foreman b. DLS Certification #8.ENVIRO­SAFE ENGINEERING DBA AA000131a. Name of Project Monitor b. DLS Certification #9.ENVIRO­SAFE ENGINEERING AA000131a. Name of Asbestos Analytical Lab b. DLS Certification #10.12/17/2018 12/21/2018a. Project Start Date (MM/DD/YYYY)b. End Date (MM/DD/YYYY)8AM­5PM 8AM­5PMc. Work Hours ­ Monday Through Friday d. Work Hours ­ Saturday & SundayRevised: 11/13/2013 Page 1 of 4A. Asbestos Abatement Description: (cont.)12. Abatement procedures (check all that apply):a. Glove Bag b. Encapsulation c. Enclosure d. Disposal Only e. Cleanupf. Full Containment g. Other ­ Please Specify:HEPA FILTERED BULK VACUUM SYSTEM 300CFM MI13. Job is being conducted:a. Indoors b. Outdoors14 a. Total amount of each type of asbestos Containing materials (ACM) to be removed, enclosed, orencapsulated:8001. Linear Feet (Lin. Ft.)2. Square Feet (Sq. Ft.)15. Describe the decontamination system(s) to be used:POLY CONTAINMENT BARRIER WITH CLEAN ROOM USING NEGATIVE AIR SYSTEM AND HEPA VACUUM16. Describe the containerization/disposal methods to comply with 310 CMR 7.15 and 453 CMR 6.14(2)(g):ADEQUATELY WET ASBESTOS PROPERLY SEALED IN DOUBLE SIX MIL POLY BAGS PLACARDED FORASBESTOS IDENTIFICATION17. For Emergency Asbestos Operations, the MassDEP and DLS officials who evaluated the emergency:a. Name of MassDEP Official b. Title of MassDEP Officialc. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)d. Waiver #e. Name of DLS Official f. Title of DLS Officialg. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)h. Waiver #18. Do prevailing wage rates as per M.G.L. c. 149, § 26, 27 or 27A–F apply to thisproject?a. Yes b. NoRevised: 11/13/2013 Page 2 of 411. What type of project is this?a. Demolition b. Renovation c. Repair d. Other ­ Please Specify:VERMICULITE 800SFB. Facility Description1. Current or prior use of facility:RESIDENTIAL DWELLING2. Is the facility owner­occupied residential with 4 units or less?a. Yes b. No3.ESTATE OF ARLEN O'SHEA 1 LYNN STREETa. Facility Owner Name b. AddressSALEMMA01970 0000000000c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone4.N/A N/Aa. Name of Facility Owner's On­Site Manager b. AddressN/A MA 00000 0000000000c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone5.N/A N/Aa. Name of General Contractor b. AddressN/A MA 00000 0000000000c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneAIM MUTUALg. Contractor's Worker's Compensation Insurer7026686 7/9/2019h. Policy #i. Expiration Date (MM/DD/YYYY)6. What is the size of this facility?1944 2a. Square Feet b. # of Floors Revised: 11/13/2013 Page 3 of 4 C. Asbestos Transportation & Disposal1. Transporter of asbestos­containing waste material from site of generation:a. Directly to Landfill or b. To Temporary Storage Location/Transfer StationDUDLEY SERVICES 150­L NEW BOSTON STREETc. Name of Transporter d. AddressWOBURNMA01801 6179814280e. City/Town f. State g. Zip Code h. Telephone2. If a temporary storage location/transfer station is used, list name of transporter of asbestos containingwaste material from temporary storage location/transfer station to final disposal site:J.O.B. ROLLOFF PO BOX 6037 a. Name of Transporter b. Address CHELSEA MA 02150 6173871495 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone C. Asbestos Transportation & Disposal: (cont.) 3. Name and address of temporary storage location/transfer station for the asbestos containing waste material: N/A N/A a. Temporary Storage Location Name b. Address N/A MA 00000 0000000000 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4. Name and location of final disposal site (asbestos landfill): TURNKEY LANDFILL WASTE MANAGEMENT a. Final Disposal Site Name b. Final Disposal Site Owner Name 97 ROCHESTER NECK ROAD c. Address ROCHESTER NH 03869 8008475303 d. City/Town e. State f. Zip Code g. Telephone b. Boiler, Breaching, Duct,Tank Surface Coatings 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.d. Pipe Insulation 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.f. Spray­On Fireproofing 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.h. Cloths, Woven Fabrics 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.j. Insulating Cement 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.c. Transite Pipe 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.e. Transite Shingles 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.g. Transite Panels 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.i. Other ­ Please Specify:VERMICULITE 1. Lin. Ft.8002. Sq. Ft. D. Certification "I certify that I have personally examined the foregoing and am familiar with the information contained in this document and all attachments and that, based on my inquiry of those individuals immediately responsible for obtaining the information, I believe that the information is true, accurate, and complete. I am aware that there are significant penalties for submitting false information, including possible fines and imprisonment. The undersigned hereby states that I have read the Commonwealth of Massachusetts regulations governing asbestos abatement (453 CMR 6.00 promulgated by the Department of Labor Standards and 310 CMR 7.15 promulgated by the Department of Environmental Protection), and that I am aware that this permit application or notification shall not be deemed valid unless payment of the applicable fee is made." SAMUEL NIGRO 1. Name PRESIDENT 3. Position/Title 6179814280 5. Telephone 150­L NEW BOSTON STREET 7. Address MA 9. State SAMUEL NIGRO 2. Authorized Signature 11/26/2018 4. Date (MM/DD/YYYY) DUDLEY SERVICES 6. Representing WOBURN 8. City/Town 01801 10. Zip Code Massachusetts Department of Environmental Protection BWP AQ 04 (ANF­001) Asbestos Notification Form 100298851 Asbestos Project # Project Revision Project Cancellation